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Ausfüllhinweise
Schlaganfall-Frührehabilitation Hessen (SA_FRUEHREHA_HE) |
Zeile | Bezeichnung | Allgemeiner Hinweis | Ausfüllhinweis |
Teildatensatz Basis (B) |
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Basisdokumentation |
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Institutionskennzeichen
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-
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Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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entlassender Standort
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-
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In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen Standortes zu dokumentieren,
aus dem der Patient nach Beendigung des stationären Aufenthaltes entlassen wird.
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Betriebsstätten-Nummer
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Gültige Angabe: ≥ 1
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Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur
Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem
Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die
Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre
Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den
Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche
Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.
Die Betriebstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer ist optional. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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4
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Fachabteilung
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§ 301-Vereinbarung: http://www.dkgev.de
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-
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Identifikationsnummer des Patienten
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-
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Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt. | |
Geburtsdatum
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Format: TT.MM.JJJJ
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Achtung! Diese Information soll automatisch aus den
stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden. |
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Geschlecht
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1 = männlich
2 = weiblich 3 = divers 8 = unbestimmt |
Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.
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Postleitzahl
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Verpflichtend ist die vierstellige PLZ des Patienten-Wohnortes anzugeben; die Erfassung der 5. Stelle ist fakultativ. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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Datum des Schlaganfalls
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Format: TT.MM.JJJJ
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Zeitpunkt des Auftretens erster Symptome. Ist dieses Datum nicht bestimmbar, füllen Sie bitte das folgende Feld aus. |
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Datum des Schlaganfalls unbekannt
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Das genaue Datum des akuten Ereignisses ist nicht bestimmbar.
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Aufnahmedatum Krankenhaus
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Format: TT.MM.JJJJ
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Besonderheiten bei der
DRG-Fallzusammenführung Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme
innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2024 bis zum 10.01.2024 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2024 bis zum 20.01.2024 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2024, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2024. |
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Einweisungsdiagnose nach ICD-10
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ICD-10-Code des akuten Schlaganfalles I60 – Subarachnoidalblutungen I61 – Intrazerebrale Blutungen I63 – Hirninfarkte I64 – Schlaganfall nicht näher als Hirninfarkt oder Blutung bezeichnet |
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Zuweisende Klinik
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1 = Innere Medizin
2 = Neurochirurgie 3 = Neurologie 4 = Andere |
Bezeichnung der vorbehandelnden Einrichtung
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Letzte behandelnde Station
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1 = Intensivstation
2 = Überwachungseinheit 3 = Stroke Unit 4 = Allgemeinstation 5 = Sonstige |
Tragen Sie bitte die Bezeichnung der Station ein, auf welcher der Patient vor der Verlegung
in Ihre Klinik zuletzt behandelt wurde: 5 = Sonstige (falls keine der vorgenannten Bezeichnungen zutrifft bzw. unbekannt) |
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Voraufenthalt/e in der Klinik
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0 = nein
1 = ja 2 = unbekannt |
War der Patienten bereits zu einem früheren Zeitpunkt stationärer Patient in der dokumentierenden Klinik?
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16
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Vorzeitiger Abschluss des Falles
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1 = ja
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- |
wenn Feld 16 = 1 | |||
17
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Erläuterung zum Grund für MDS
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- |
Entlassungsdatum Phase B |
Format: TT.MM.JJJJ |
Datum der Entlassung aus der Frührehabilitation (z.B. bei Verlegung bzw. Weiterbehandlung
in einer anderen Reha-Phase) bzw. Sterbedatum
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Entlassungs-/Verlegungsstatus |
1 = nach Hause – selbstständig 2 = nach Hause – mit Laienunterstützung 3 = nach Hause – mit professioneller Hilfe 4 = stationäre Reha 5 = Akutklinik 6 = Pflegeheim 7 = verstorben |
Der Entlassungs-/Verlegungsstatus ist in den folgenden Kategorien darzustellen: 1 = nach Hause selbstständig: keine Betreuung durch andere Personen 2 = nach Hause mit Laienunterstützung: Betreuung / Unterstützung des Patienten z.B. durch Familienangehörige 3 = nach Hause - mit professioneller Hilfe: z.B. ambulanter Pflegedienst 4 = stationäre Rehabilitation: Verlegung des Patienten in einer andere Einrichtung der Frührehabilitation bzw. Weiterbehandlung/Verlegung in einer anderen Rehaphase. Fakultativ ist zu vermerken, ob die Weiterbehandlung nach BAR-Kriterien einer Frührehabilitation entspricht. 5 = Akutklinik: Verlegung des Patienten in eine Einrichtung der Akutversorgung, z. B. zur Behandlung einer aufgetretenen Komplikation 6 = Pflegeheim: Der Patient wurde direkt in ein Alten-/Senioren- oder Pflegeheim verlegt. Dazu zählen auch Einrichtungen der Kurzzeitpflege 7 = verstorben |
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Teildatensatz Frührehabilitation (FR) |
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AUFNAHME |
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Vor Frühreha
Es ist zu vermerken ob eine der genannten Therapien / operativen Eingriffe auf Grund des
aktuellen Ereignisses in einer vorbehandelnden Einrichtung durchgeführt wurde.
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Thrombolyse
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0 = nein
1 = ja |
Intravenös bzw. intraarteriell applizierte Thrombolysebehandlung beim Hirninfarkt,
unabhängig davon, ob sie hochselektiv (d.h. über bis zum Verschluss
vorgeschobenen Katheter) oder selektiv (Gefäßgebiet) durchgeführt wurde.
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Thrombektomie
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0 = nein
1 = ja |
Unter einer Thrombektomie versteht man die operative Entfernung eines Blutgerinnsels (Thrombus)
aus einem Blutgefäß mittels Kathetertechnik
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Osteoklastische Entlastung und/oder operative Hämatomausräumung
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0 = nein
1 = ja |
z.B.:
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Status bei Aufnahme
Das Vorliegen der folgenden Parameter am Aufnahmetag ist zu dokumentieren.
Es muss entweder das Feld 25 oder mindestens eines der Felder 23.1 bis 24 ausgefüllt sein. | |||
23.1 |
Naso-/orotrachelaer Tubus |
1 = ja |
- |
ZVK |
1 = ja |
Zentraler Venenkatheter (ZVK) |
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23.3 |
Passagere Liquorableitung |
1 = ja |
- |
23.4 |
Suprapubischer Katheter |
1 = ja |
- |
23.5 |
Transurethaler Katheter |
1 = ja |
- |
23.6 |
Nasogastrale Sonde |
1 = ja |
- |
PEG/PEJ |
1 = ja |
Perkutane endoskopische Gastrostomie / Jejunostomie (PEG/PEJ) |
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23.8 |
Dialysepflicht |
1 = ja |
- |
Isolierungspflicht |
1 = ja |
Angabe aller Keimkolonisationen und/oder -infektionen, die zu einer Isolierung des Patienten bei Aufnahme führen.
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24 |
Dekubitus ab Grad/Kategorie 2 |
1 = ja |
- |
Vorgenanntes trifft nicht zu |
1 = ja |
Sollten keine unter den Feldern 19 und 20 genannten Erkrankungen bzw. Versorgungsmaßnahmen vorliegen, ist dieses Feld auszufüllen. |
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Neurologischer BefundAm Tag der Aufnahme vorliegende Störungen. | |||
Bewusstseinslage |
1 = wach 2 = somnolent/soporös 3 = komatös |
1 = wach: adäquate Reaktion auf Ansprache und Aufforderungen 2 = somnolent/soporös:
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Dysphagie/Aphasie/Dysarthrie | |||
Dysphagie |
0 = nein 1 = ja 2 = nicht beurteilbar |
Bei Bewusstseinsstörung und mangelnder Kopfhaltung wird immer eine Schluckstörung angenommen
und ist so zu dokumentieren. Schluckstörung (nach ICD-10-GM-2024)
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Aphasie |
0 = nein 1 = ja 2 = nicht beurteilbar |
Wortfindungsstörung bei erhaltenem Begriffs- und Sprachverständnis, Sprachbeschränkung
auf Lautautomatismen (nach ICD-10-GM-2024)
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Dysarthrie |
0 = nein 1 = ja 2 = nicht beurteilbar |
Störung der Aussprache (z.B.: verwaschene Aussprache) (nach ICD-10-GM-2024)
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Behinderung | |||
Mod. Rankin-Scale bei Aufnahme |
0 = Keine Symptome 1 = Keine wesentliche Funktionseinschränkung 2 = Geringgradige Funktionseinschränkung 3 = Mäßiggradige Funktionseinschränkung 4 = Mittelschwere Funktionseinschränkung 5 = Schwere Funktionseinschränkung |
Der Funktionszustand des Patienten, erfasst mit dem Modified Rankin Scale
(validierte deutsche Fassung nach Berger et al., 1999)
soll am Tag der Aufnahme sowie bei Entlassung/Verlegung dokumentiert werden. Die einzelnen Kategorien des Rankin Scale sind wie folgt definiert: 0 = Keine Symptome 1 = Keine wesentlichen Funktionseinschränkung trotz Symptomen (kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten 2 = Geringgradige Funktionseinschränkung (unfähig alle früheren Aktivitäten zu verrichten, ist aber in der Lage die eigenen Angelegenheiten ohne Hilfe zu erledigen) 3 = Mäßiggradige Funktionseinschränkung (bedarf einiger Unterstützung, ist aber in der Lage, ohne Hilfe zu gehen) 4 = Mittelschwere Funktionseinschränkung (unfähig ohne Hilfe zu gehen, ohne Hilfe für die eigenen körperlichen Bedürfnisse zu sorgen) 5 = Schwere Funktionseinschränkung (bettlägerig, inkontinent, bedarf ständiger Pflege und Aufmerksamkeit) |
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Neglect bei Aufnahme |
0 = nicht 1 = mäßig 2 = schwer 3 = nicht beurteilbar |
Als Neglect (von lateinisch: neglegere = nicht wissen, vernachlässigen)
wird in der Neurologie eine Störung der Aufmerksamkeit bezeichnet, die durch eine
Schädigung im Gehirn (Hirnläsion) hervorgerufen wird und die dadurch charakterisiert
ist, dass der Betroffene die der Hirnläsion gegenüberliegende Seite seiner Umgebung
bzw. des eigenen Körpers nicht oder nur schlecht wahrnimmt bzw. missachtet.
In diesem Feld ist die Ausprägung des Neglect anhand der entsprechenden Schweregrade anzugeben.
Bei komatösen Patienten ist 3 = nicht beurteilbar auszuwählen.
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Frühreha Barthel
Der Frühreha-Barthel ist ebenfalls am Aufnahmetag zu dokumentieren. Die einzelnen Variablen sind mit
„keine Störung“ (0) bzw. „Störung vorhanden“
(-50), außer bei "Schwerer Verständigungsstörung" (-25) zu bewerten.
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Intensivmedizinisch überwachungsbedürftige Störung |
0 = Keine Störung -50 = Störung vorhanden |
z.B. vegetative Krise, Serie von Anfällen oder Status epilepticus
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Absaugpflichtiges Tracheostoma |
0 = Keine Störung -50 = Störung vorhanden |
Wegen des Schlaganfalls bzw. aufgetretener Komplikationen aktuell angelegtes Tracheostoma,
häufiges Absaugen wegen starker Verschleimung notwendig, Frequenz übersteigt deutlich die
übliche Bronchealtoilette bei Tracheostoma.
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Dauerhafte / Intemittierende Beatmung |
0 = Keine Störung -50 = Störung vorhanden |
z.B. invasive Beatmungsform, aber auch CPAP-Therapie im Rahmen der Beatmungsentwöhnung
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Beaufsichtigungspflichtige Orientierungsstörung |
0 = Keine Störung -50 = Störung vorhanden |
Situative Orientierungsstörung bei mobilem Patienten mit Weglauftendenz, der deswegen
einer intensiven pflegerischen Überwachung wegen potentieller Eigen- und/oder Fremdgefährdung
bedarf. Der Weglaufgefährdung kann nicht durch geeignete technische sichernde Maßnahmen
allein begegnet werden.
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Beaufsichtigungspflichtige Verhaltensstörung |
0 = Keine Störung -50 = Störung vorhanden |
Patient mit manifest aggressivem oder autoaggressivem Verhalten, der deswegen (zeitweise)
der Fixierung bedarf bzw. bei dem eine Fixierung nur durch intensive pflegerische
Überwachung (mindestens 1:2) vermieden werden kann.
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Schwere Verständigungsstörung |
0 = Keine Störung -25 = Störung vorhanden |
Keine oder kaum verbale oder nonverbale Kommunikation möglich auf Grund schwerer
Sprachverständnisstörung.
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Beaufsichtigungspflichtige Schluckstörung |
0 = Keine Störung -50 = Störung vorhanden |
Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr erfolgt im Rahmen eines Schluckprotokolls wegen Aspirationsgefahr unter
ständiger Überwachung mehr als 3-mal am Tag, d.h. auch außerhalb der Hauptmahlzeiten.
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Barthel-Index
Am Aufnahmetag
Für jede der erfassten Variablen ist nur eine Kategorie anzukreuzen. Die Erhebung erfolgt innerhalb der ersten 24 Stunden nach Aufnahme. Bei starken Schwankungen innerhalb der ersten 24 Stunden ist der Barthel-Index zum Zeitpunkt der maximalen Einschränkungen der Patienten anzugeben.
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Kontrolle des Stuhlgangs |
0 = inkontinent 5 = gelegentlicher Verlust 10 = kontinent |
Kontinent (10 Punkte)
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Blasenkontrolle |
0 = inkontinent 5 = gelegentlicher Verlust 10 = kontinent |
Kontinent (10 Punkte)
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Körperpflege |
0 = benötigt Hilfe 5 = unabhängig |
Bezieht sich auf die vergangenen 24 bis 48 Stunden und schließt Funktionen der Körperpflege
ein (Zähne putzen, Gebiss selbstständig einsetzen, Haare kämmen, Rasieren und das Gesicht waschen).
Erforderliche Gegenstände können durch Hilfspersonal gereicht werden. Unabhängig (5 Punkte) Benötigt Hilfe (0 Punkte) |
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Toilettenbenutzung |
0 = abhängig 5 = benötigt einige Hilfe 10 = unabhängig |
Unabhängig (10 Punkte)
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Essen |
0 = kann nicht essen 5 = benötigt Hilfe 10 = selbstständig |
Die Funktion Essen bezieht sich auf die Fähigkeit, normale Nahrung (d. h. nicht nur speziell
zubereitete, wie Astronautennahrung, pürierte Kost oder Brei) zu essen. Das Essen kann durch
andere gekocht oder bereitgestellt, aber nicht geschnitten werden. Selbstständig (10 Punkte) Benötigt Hilfe (5 Punkte)
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Lagewechsel Bett-Stuhl |
0 = vollständig abhängig 5 = große Unterstützung 10 = geringe Unterstützung 15 = vollständig selbstständig |
Vollständig selbstständig (15 Punkte)
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Fortbewegung |
0 = vollständig abhängig 5 = große Unterstützung 10 = geringe Unterstützung 15 = vollständig selbstständig |
Vollständig selbständig (15 Punkte)
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An- und Ausziehen |
0 = abhängig 5 = benötigt einige Hilfe 10 = unabhängig |
Unabhängig (10 Punkte)
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Treppensteigen |
0 = abhängig 5 = benötigt einige Hilfe 10 = unabhängig |
Unabhängig (10 Punkte)
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Baden |
0 = abhängig 5 = unabhängig |
Unabhängig (5 Punkte)
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STATIONÄRER VERLAUF | |||
33 |
Zentrales Monitoring |
0 = nein 1 = ja |
- |
34 |
Deckelung |
0 = nein 1 = ja |
- |
35 |
Beatmung erfolgt |
0 = nein 1 = ja |
- |
wenn Feld 35 = 1 | |||
Beatmungsstunden |
Angabe in: Stunden Gültige Angabe: >= 0 Stunden |
Achtung! Diese Information soll automatisch aus den
stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden. "Ja" wird aus den Routinedaten generiert, wenn der Patient mindestens 1 Stunde beatmet wurde. |
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Wurde in der Patientenakte dokumentiert, dass während
des Krankenhausaufenthalts eine palliative Therapiezielsetzung festgelegt wurde?
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0 = nein
1 = ja |
Hat der Patient Wünsche bezüglich lebenserhaltender oder lebensverlängernder Maßnahmen,
z. B. in Form einer Patientenverfügung hinterlegt oder sind diese in anderer Form
festgelegt worden und in dokumentierter Form in die Therapiezielsetzung eingeflossen?
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Behandlungsrelevante Komplikationen (Nur im Verlauf erworben)
Es werden nur Komplikationen erfasst, die im Verlauf des jetzigen stationären Aufenthaltes entwickelt
wurden und diagnostik- und/oder behandlungspflichtig sind. Sind keine Komplikationen aufgetreten,
bitte „nein“ ankreuzen.
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38 |
Komplikationen |
0 = nein 1 = ja |
- |
wenn Feld 38 = 1 | |||
39.1 |
1 - Klinisch relevante Blutung |
1 = ja |
- |
39.2 |
2 - Infektiöse Gastroenteritis |
1 = ja |
- |
3 - Epileptischer Anfall |
1 = ja |
Klinisch gesicherter zerebraler Krampfanfall
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39.4 |
4 - Trachealstenose |
1 = ja |
- |
5 – Sepsis |
1 = ja |
Systematische Antwort auf eine Infektion, manifestiert durch mindestens zwei der folgenden Bedingungen: Temp. > 38 °C oder < 36 °C oder Leucocytose >12000 Zellen/mm³ bzw. 10 % unreife Formen oder Herzfrequenz > 90 Schläge/min oder Infektion mit methicillinresistentem staphylococcus aureus |
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6 – Hydrozephalus |
1 = ja |
Klinische Symptome mit radiologisch gesichertem Befund
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7 – Pneumonie |
1 = ja |
Es sollen nur Patienten dokumentiert werden, die ihre Pneumonie im Krankenhaus entwickelt haben
(d.h., die nicht den Kriterien für das bundesweite QS-Modul Ambulant erworbene Pneumonie entsprechen).
Eine Pneumonie liegt dann vor (RKI Definition 2008) wenn: Eine Röntgenuntersuchung des Thorax entweder ein neues oder ein progressives und persistierendes Infiltrat aufweist, eine Verdichtung, Kavitation oder einen pleuralen Erguss und mindestens eines der folgenden Kriterien:
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8 - Thrombose / Lungenembolie |
1 = ja |
Klinische Symptome/Untersuchungsbefund und/oder bildgebender Nachweis des Thrombus/Embolus
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39.9 |
9 - Pleuraerguss |
1 = ja |
- |
10 - Dekubitus ab Grad 2 |
1 = ja |
Klinischer Untersuchungsbefund (Hautdefekt ab Grad II)
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11 - Hirninfarkt (Re-Infarkt) |
1 = ja |
Klinisch und evtl. bildmorphologisch gesicherter (erneuter) Hirninfarkt
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12 - neu erworbene Isolierungsfplicht |
1 = ja |
Isolierungspflicht aufgrund einer während des Aufenthaltes diagnostizierten Keimkolonisation oder -infektion
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13 - Harnwegsinfektion |
1 = ja |
Klinische Symptome und Leukozyturie oder Bakteriurie
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14 - Sinking-Skin-Flap-Syndrom |
1 = ja |
Als Sinking-Skin-Flap-Syndrom (Syndrom des sinkenden Hautlappens, SSFS) wird die Symptomkombination aus Einsinken
des Hautlappens und des darunter liegenden Hirnparenchyms im Bereich einer gro&azlig;en Kraniektomie und einer
sekundären neurologischen Verschlechterung, unabhängig von der primären Erkrankung, bezeichnet.
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15 - Andere Komplikation(en) |
1 = ja |
Sonstige hier nicht aufgeführte Komplikationen
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Verlegt wegen Komplikation Nr. |
- |
Sollte eine der angegebenen Komplikationen zur Verlegung des Patienten / der Patentin führen, ist hier der entsprechende
Zahlencode für die Komplikation zu vermerken (z.B. Harnwegsinfektion = 13)
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BEHANDLUNGSENDE | |||
Status bei Entlassung
Das Vorliegen der folgenden Parameter am Tag der Entlassung/Verlegung ist zu dokumentieren.
Bei verstorbenen Patienten ist keine Erfassung dieser Parameter erforderlich.
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42.1 |
Trachealkanüle |
1 = ja |
- |
ZVK |
1 = ja |
Zentraler Venenkatheter (ZVK) |
|
42.3 |
Passagere Liquorableitung |
1 = ja |
- |
42.4 |
Suprapubischer Katheter |
1 = ja |
- |
42.5 |
Transurethaler Katheter |
1 = ja |
- |
42.6 |
Nasogastrale Sonde |
1 = ja |
- |
PEG/PEJ |
1 = ja |
Perkutane endoskopische Gastrostomie / Jejunostomie (PEG/PEJ) |
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42.8 |
Dialysepflicht |
1 = ja |
- |
Isolierungspflicht |
1 = ja |
Angabe aller Keimkolonisationen und/oder -infektionen, die zu einer Isolierung des Patienten führen.
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43.1 |
Dekubitus ab Grad/Kategorie 2 |
1 = ja |
- |
Vorgenanntes trifft nicht zu |
1 = ja |
Sollten keine unter den Feldern 42 und 43 genannten Erkrankungen bzw. Versorgungsmaßnahmen vorliegen, ist dieses Feld auszufüllen. |
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Neurologischer BefundAm Tag der Entlassung/Verlegung vorliegende Störungen. Bei verstorbenen Patienten entfallen die Angaben
„Bei Entlassung/Verlegung“ | |||
Bewusstseinslage |
1 = wach 2 = somnolent/soporös 3 = komatös |
1 = wach: adäquate Reaktion auf Ansprache und Aufforderungen 2 = somnolent/soporös:
|
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Dysphagie/Aphasie/Dysarthrie | |||
Dysphagie |
0 = nein 1 = ja 2 = nicht beurteilbar |
Bei Bewusstseinsstörung und mangelnder Kopfhaltung wird immer eine Schluckstörung angenommen
und ist so zu dokumentieren. Schluckstörung (nach ICD-10-GM-2024)
|
|
Aphasie |
0 = nein 1 = ja 2 = nicht beurteilbar |
Wortfindungsstörung bei erhaltenem Begriffs- und Sprachverständnis, Sprachbeschränkung
auf Lautautomatismen (nach ICD-10-GM-2024)
|
|
Dysarthrie |
0 = nein 1 = ja 2 = nicht beurteilbar |
Störung der Aussprache (z.B.: verwaschene Aussprache) (nach ICD-10-GM-2024)
|
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Behinderung | |||
Mod. Rankin-Scale |
0 = Keine Symptome 1 = Keine wesentliche Funktionseinschränkung 2 = Geringgradige Funktionseinschränkung 3 = Mäßiggradige Funktionseinschränkung 4 = Mittelschwere Funktionseinschränkung 5 = Schwere Funktionseinschränkung 6 = Tod |
Der Funktionszustand des Patienten, erfasst mit dem Modified Rankin Scale
(validierte deutsche Fassung nach Berger et al., 1999)
soll am Tag der Aufnahme sowie bei Entlassung/Verlegung dokumentiert werden. Die einzelnen Kategorien des Rankin Scale sind wie folgt definiert: 0 = Keine Symptome 1 = Keine wesentlichen Funktionseinschränkung trotz Symptomen (kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten 2 = Geringgradige Funktionseinschränkung (unfähig alle früheren Aktivitäten zu verrichten, ist aber in der Lage die eigenen Angelegenheiten ohne Hilfe zu erledigen) 3 = Mäßiggradige Funktionseinschränkung (bedarf einiger Unterstützung, ist aber in der Lage, ohne Hilfe zu gehen) 4 = Mittelschwere Funktionseinschränkung (unfähig ohne Hilfe zu gehen, ohne Hilfe für die eigenen körperlichen Bedürfnisse zu sorgen) 5 = Schwere Funktionseinschränkung (bettlägerig, inkontinent, bedarf ständiger Pflege und Aufmerksamkeit) 6 = Tod |
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Neglect |
0 = nicht 1 = mäßig 2 = schwer 3 = nicht beurteilbar |
Als Neglect (von lateinisch: neglegere = nicht wissen, vernachlässigen)
wird in der Neurologie eine Störung der Aufmerksamkeit bezeichnet, die durch eine
Schädigung im Gehirn (Hirnläsion) hervorgerufen wird und die dadurch charakterisiert
ist, dass der Betroffene die der Hirnläsion gegenüberliegende Seite seiner Umgebung
bzw. des eigenen Körpers nicht oder nur schlecht wahrnimmt bzw. missachtet.
In diesem Feld ist die Ausprägung des Neglect anhand der entsprechenden Schweregrade anzugeben.
Bei komatösen Patienten ist 3 = nicht beurteilbar auszuwählen.
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|
Frühreha Barthel
Der Frühreha-Barthel ist ebenfalls am bei Entlassung/Verlegung (exkl.bei Verstorbenen)
zu dokumentieren. Die einzelnen Variablen sind mit „keine Störung“ (0)
bzw. „Störung vorhanden“ (-50), außer bei "Schwerer Verständigungsstörung" (-25)
zu bewerten.
| |||
Intensivmedizinisch überwachungsbedürftige Störung |
0 = Keine Störung -50 = Störung vorhanden |
z.B. vegetative Krise, Serie von Anfällen oder Status epilepticus
|
|
Absaugpflichtiges Tracheostoma |
0 = Keine Störung -50 = Störung vorhanden |
Wegen des Schlaganfalls bzw. aufgetretener Komplikationen aktuell angelegtes Tracheostoma,
häufiges Absaugen wegen starker Verschleimung notwendig, Frequenz übersteigt deutlich die
übliche Bronchealtoilette bei Tracheostoma. |
|
Dauerhafte / Intemittierende Beatmung |
0 = Keine Störung -50 = Störung vorhanden |
z.B. invasive Beatmungsform, aber auch CPAP-Therapie im Rahmen der Beatmungsentwöhnung
|
|
Beaufsichtigungspflichtige Orientierungsstörung |
0 = Keine Störung -50 = Störung vorhanden |
Situative Orientierungsstörung bei mobilem Patienten mit Weglauftendenz, der deswegen
einer intensiven pflegerischen Überwachung wegen potentieller Eigen- und/oder Fremdgefährdung
bedarf. Der Weglaufgefährdung kann nicht durch geeignete technische sichernde Maßnahmen
allein begegnet werden.
|
|
Beaufsichtigungspflichtige Verhaltensstörung |
0 = Keine Störung -50 = Störung vorhanden |
Patient mit manifest aggressivem oder autoaggressivem Verhalten, der deswegen (zeitweise)
der Fixierung bedarf bzw. bei dem eine Fixierung nur durch intensive pflegerische
Überwachung (mindestens 1:2) vermieden werden kann.
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Schwere Verständigungsstörung |
0 = Keine Störung -25 = Störung vorhanden |
Keine oder kaum verbale oder nonverbale Kommunikation möglich auf Grund schwerer Sprachverständnisstörung.
|
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Beaufsichtigungspflichtige Schluckstörung |
0 = Keine Störung -50 = Störung vorhanden |
Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr erfolgt im Rahmen eines Schluckprotokolls wegen Aspirationsgefahr unter
ständiger Überwachung mehr als 3-mal am Tag, d.h. auch außerhalb der Hauptmahlzeiten.
|
|
Barthel-Index
Bei Entlassung/Verlegung
Für jede der erfassten Variablen ist nur eine Kategorie anzukreuzen. Die Erhebung erfolgt zum Entlassungszeitpunkt. | |||
Kontrolle des Stuhlgangs |
0 = inkontinent 5 = gelegentlicher Verlust 10 = kontinent |
Kontinent (10 Punkte)
|
|
Blasenkontrolle |
0 = inkontinent 5 = gelegentlicher Verlust 10 = kontinent |
Kontinent (10 Punkte)
|
|
Körperpflege |
0 = benötigt Hilfe 5 = unabhängig |
Bezieht sich auf die vergangenen 24 bis 48 Stunden und schließt Funktionen der Körperpflege
ein (Zähne putzen, Gebiss selbstständig einsetzen, Haare kämmen, Rasieren und das Gesicht waschen).
Erforderliche Gegenstände können durch Hilfspersonal gereicht werden. Unabhängig (5 Punkte) Benötigt Hilfe (0 Punkte) |
|
Toilettenbenutzung |
0 = abhängig 5 = benötigt einige Hilfe 10 = unabhängig |
Unabhängig (10 Punkte)
|
|
Essen |
0 = kann nicht essen 5 = benötigt Hilfe 10 = selbstständig |
Die Funktion Essen bezieht sich auf die Fähigkeit, normale Nahrung (d. h. nicht nur speziell
zubereitete, wie Astronautennahrung, pürierte Kost oder Brei) zu essen. Das Essen kann durch
andere gekocht oder bereitgestellt, aber nicht geschnitten werden. Selbstständig (10 Punkte) Benötigt Hilfe (5 Punkte)
|
|
Lagewechsel Bett-Stuhl |
0 = vollständig abhängig 5 = große Unterstützung 10 = geringe Unterstützung 15 = vollständig selbstständig |
Vollständig selbstständig (15 Punkte)
|
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Fortbewegung |
0 = vollständig abhängig 5 = große Unterstützung 10 = geringe Unterstützung 15 = vollständig selbstständig |
Vollständig selbständig (15 Punkte)
|
|
An- und Ausziehen |
0 = abhängig 5 = benötigt einige Hilfe 10 = unabhängig |
Unabhängig (10 Punkte)
|
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Treppensteigen |
0 = abhängig 5 = benötigt einige Hilfe 10 = unabhängig |
Unabhängig (10 Punkte)
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Baden |
0 = abhängig 5 = unabhängig |
Unabhängig (5 Punkte)
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ENTLASSUNG | |||
Geplante Wiederaufnahme nach elektiven Eingriffen erfolgt |
0 = nein 1 = ja |
Dieses Feld ist mit „ja“ zu dokumentieren, wenn Patienten kurzzeitig in eine externe Einrichtung,
z.B. zur Behandlung einer Komplikation, Durchführung spezieller Diagnostik bzw. eines operativen Eingriffes
verlegt werden und anschließend im Rahmen der Frührehabilitation weiterbehandelt werden.
Ist eine Wiederaufnahme erfolgt, ist zusätzlich zu vermerken, nach wie vielen Tagen.
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