Ausfüllhinweise
Schlaganfall-Frührehabilitation Hessen (SA_FRUEHREHA_HE)
31. August 2026 (Spezifikation Hessen 2027 V05)
Copyright © LAGQH, Eschborn

Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis

Teildatensatz Basis (B)

Basisdokumentation

1
Institutionskennzeichen
-
Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt.
Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
2
Entlassender Standort
-
In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen Standortes zu dokumentieren, aus dem die Patientin / der Patient nach Beendigung des stationären Aufenthaltes entlassen wird.
3
Aufnehmende Fachabteilung
§ 301-Vereinbarung: https://www.dkgev.de
Die "aufnehmende Fachabteilung" entspricht der Fachabteilung, in der die (erste) Aufnahme des Patienten im aktuellen Krankenhausstandort erfolgt.
4
Identifikationsnummer des/der Patientin/en
-
Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird der Patientin / dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt.
5
Geburtsdatum
Format: TT.MM.JJJJ
Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.
6
Geschlecht
1 = männlich
2 = weiblich
3 = divers
8 = unbestimmt
Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.
7
Postleitzahl des Wohnortes
 
Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden. Bei Wohnorten im Ausland ist "99999" anzugeben.
8.1
Datum des Schlaganfalls
Format: TT.MM.JJJJ
Zeitpunkt des Auftretens erster Symptome.

Ist dieses Datum nicht bestimmbar, füllen Sie bitte das folgende Feld aus.
8.2
Datum des Schlaganfalls unbekannt
 
Das genaue Datum des akuten Ereignisses ist nicht bestimmbar.
9
Aufnahmedatum Krankenhaus
Format: TT.MM.JJJJ
Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2027 bis zum 10.01.2027
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2027 bis zum 20.01.2027
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2027, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2027.
10
Hauptdiagnose
ICD-10-Code des akuten Schlaganfallereignisses aus den Entlassdiagnosen
ICD-10-Code des akuten Schlaganfalles, Hauptdiagnose die bei Entlassung bekannt ist

G45 – Zerebrale transitorische Ischämie und verwandte Syndrome
I60 – Subarachnoidalblutungen
I61 – Intrazerebrale Blutungen
I63 – Hirninfarkte
I64 – Schlaganfall nicht näher als Hirninfarkt oder Blutung bezeichnet

(Die zulässigen Codes ergeben sich aus dem QS-Filter, der die Dokumentationspflicht anzeigt.)
11
Fallauslösender Frührehabilitations-OPS
https://www.bfarm.de
Die zulässigen OPS-Codes ergeben sich aus dem QS-Filter, der die Dokumentationspflicht anzeigt.
12
Zuweisende Fachabteilung
§ 301-Vereinbarung: https://www.dkgev.de
Bezeichnung der vorbehandelnden Fachabteilung. Tragen Sie bitte die Bezeichnung der Station ein, auf welcher der/die Patient(in) vor der Verlegung in Ihre Klinik zuletzt behandelt wurde. Bitte beachten Sie auch bei Rückverlegung/Wiederaufnahme ist die erstmalig zuweisende Fachabteilung anzugeben.
13
Entlassungsdatum Phase B
Format: TT.MM.JJJJ
Datum der Entlassung aus der Frührehabilitation (z.B. bei Verlegung bzw. Weiterbehandlung in einer anderen Reha-Phase) bzw. Sterbedatum
14.1
Entlassungsgrund
§ 301-Vereinbarung: https://www.dkgev.de
Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.
14.2
Nicht spezifizierter Entlassungsgrund
Dieses Datenfeld ist nur zu befüllen, wenn der Entlassungsgrund gemäß § 301-Vereinbarung SGB V nicht im QS-Dokumentationsbogen dokumentiert werden kann.
wenn Feld 14.1 IN (01,02,03,04,14,15)
15
Behandlung beendet – Versorgungsstatus
1 = nach Hause - selbstständig
2 = nach Hause - mit Laien-Unterstützung
3 = nach Hause - mit professioneller Hilfe
4 = außerklinische Intensivpflege
Bei Angabe der Entlassungsgründe 01,02,03,04,14 und 15) gemäß § 301-Vereinbarung SGB V ist zusätzlich der Versorgungsstatus nach Entlassung zu spezifizieren:
1 = nach Hause - selbstständig: keine Betreuung durch andere Personen
2 = nach Hause - mit Laienunterstützung: Betreuung / Unterstützung der Patientin / des Patienten z.B. durch Familienangehörige
3 = nach Hause - mit professioneller Hilfe: z.B. ambulanter Pflegedienst
4 = außerklinische Intensivpflege: z.B. eine Wohngemeinschaft für Schlaganfallpatienten

Teildatensatz Frührehabilitation (FR)

AUFNAHME

Gesundheitsstatus vor Akutereignis

16
Modified Rankin-Scale
0 = Keine Symptome
1 = Keine wesentliche Funktionseinschränkung
2 = Geringgradige Funktionseinschränkung
3 = Mäßiggradige Funktionseinschränkung
4 = Mittelschwere Funktionseinschränkung
5 = Schwere Funktionseinschränkung
Der Funktionszustand des/der Patienten/in, erfasst mit dem Modified Rankin Scale (validierte deutsche Fassung nach Berger et al., 1999) soll unabhängig vom aktuellen Behandlungsanlass als Status des Patienten vor dem Schlaganfall-Akutereignis erhoben werden. Die Angabe dient der Einschätzung der bereits vor dem Schlaganfall vorhandenen gesundheitlichen Einschränkungen der/des Patienten/in und bildet nicht den aktuellen Status bei Aufnahme in der Phase B ab.
Die einzelnen Kategorien des Rankin Scale sind wie folgt definiert:
0 = Keine Symptome
1 = Keine wesentlichen Funktionseinschränkung trotz Symptomen (kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten
2 = Geringgradige Funktionseinschränkung (unfähig alle früheren Aktivitäten zu verrichten, ist aber in der Lage die eigenen Angelegenheiten ohne Hilfe zu erledigen)
3 = Mäßiggradige Funktionseinschränkung (bedarf einiger Unterstützung, ist aber in der Lage, ohne Hilfe zu gehen)
4 = Mittelschwere Funktionseinschränkung (unfähig ohne Hilfe zu gehen, ohne Hilfe für die eigenen körperlichen Bedürfnisse zu sorgen)
5 = Schwere Funktionseinschränkung (bettlägerig, inkontinent, bedarf ständiger Pflege und Aufmerksamkeit)

Vor Frühreha

Es ist zu vermerken, ob eine der genannten Therapien / operativen Eingriffe auf Grund des aktuellen Ereignisses in einer vorbehandelnden Einrichtung durchgeführt wurde.
17
Thrombolyse
0 = nein
1 = ja
Intravenös bzw. intraarteriell applizierte Thrombolysebehandlung beim Hirninfarkt, unabhängig davon, ob sie hochselektiv (d.h. über bis zum Verschluss vorgeschobenen Katheter) oder selektiv (Gefäßgebiet) durchgeführt wurde.
18
Thrombektomie
0 = nein
1 = ja
Unter einer Thrombektomie versteht man die operative Entfernung eines Blutgerinnsels (Thrombus) aus einem Blutgefäß mittels Kathetertechnik
19
Osteoklastische Entlastung und/oder operative Hämatomausräumung
0 = nein
1 = ja
z.B.:
  • jede zur Druckentlastung durchgeführte Kraniektomie (z.B. bei malignem Mediainfarkt oder Kleinhirninfarkt)
  • externe Ventrikeldrainage

Status bei Aufnahme

Das Vorliegen der folgenden Parameter am Aufnahmetag (< 48h nach Aufnahme) ist zu dokumentieren.

Es muss entweder das Feld 23 oder mindestens eines der Felder 20.1 bis 22 ausgefüllt sein.
20.1
Trachealkanüle
1 = ja
-
20.2
ZVK
1 = ja
Zentraler Venenkatheter (ZVK)
20.3
Passagere Liquorableitung
1 = ja
-
20.4
Suprapubischer Katheter
1 = ja
-
20.5
Transurethaler Katheter
1 = ja
-
20.6
Ernährung über nasogastrale Sonde
1 = ja
Ja ist anzugeben, sofern eine nasogastrale Sonde noch regelhaft für die Ernährung genutzt wird.
20.7
Ernährung über PEG/PEJ
1 = ja
Perkutane endoskopische Gastrostomie / Jejunostomie (PEG/PEJ)
Ja ist anzugeben, sofern die Sonde noch regelhaft für die Ernährung genutzt wird.
20.8
Dialysepflicht
1 = ja
-
20.9
Isolierungspflicht
1 = ja
Angabe aller Keimkolonisationen und/oder -infektionen, die zu einer Isolierung der Patientin / des Patienten bei Aufnahme führen.
21
Dekubitus ab Grad/Kategorie 2
1 = ja
Klinischer Untersuchungsbefund (Hautdefekt ab Stadium/Kategorie II)
22
Stadium/Kategorie 2-4
(bei mehrfachen Dekubitus Angabe des höchstgradigen Dekubitus)
1 = ja
Klinischer Untersuchungsbefund (Hautdefekt ab Stadium/Kategorie II)
23
Vorgenanntes trifft nicht zu
1 = ja
Sollten keine unter den Feldern 20 und 21 genannten Erkrankungen bzw. Versorgungsmaßnahmen vorliegen, ist dieses Feld auszufüllen.

Neurologischer Befund

Am Tag der Aufnahme vorliegende Störungen.
24
Bewusstseinslage
1 = wach
2 = somnolent/soporös
3 = komatös
1 = wach: adäquate Reaktion auf Ansprache und Aufforderungen
2 = somnolent/soporös:
  • Es besteht eine beständige Schläfrigkeit oder Schlafneigung, die durch einfache Weckreize aber noch jederzeit unterbrochen werden kann. Keine spontanen sprachlichen Äußerungen; wenn doch, dann unverständlich (Murmeln). Reflexe sind erhalten. Herabgesetzte Konzentration und Aufmerksamkeit.
  • Schlafgleicher Zustand, aus dem Betroffene nur mit Mühe und unter Anwendung starker Reize, etwa Schmerzreize, geweckt werden können. (keine Orientiertung, keine sprachlichen Äußerungen, keine Reflexe)
3 = Koma: Bewusstlosigkeit, auch auf starke Schmerzreize keine Reaktion

Dysphagie/Aphasie/Dysarthrie

25.1
Dysphagie
0 = nein
1 = ja
2 = nicht beurteilbar
Bei Bewusstseinsstörung und mangelnder Kopfhaltung wird immer eine Schluckstörung angenommen und ist so zu dokumentieren. Schluckstörung (nach ICD-10-GM-2027)
  • R13.0   Dysphagie mit Beaufsichtigungspflicht während der Nahrungsaufnahme
  • R13.1   Dysphagie bei absaugpflichtigem Tracheostoma mit (teilweise) geblockter Trachealkanüle
  • R13.9   Sonstige und nicht näher bezeichnete Dysphagie (inkl. Schluckbeschwerden o.n.A.)
25.2
Aphasie
0 = nein
1 = ja
2 = nicht beurteilbar
Wortfindungsstörung bei erhaltenem Begriffs- und Sprachverständnis, Sprachbeschränkung auf Lautautomatismen (nach ICD-10-GM-2027)
  • R47.0   Dysphasie und Aphasie (exkl. progressive isolierte Aphasie G31.0)
25.3
Dysarthrie
0 = nein
1 = ja
2 = nicht beurteilbar
Störung der Aussprache (z.B.: verwaschene Aussprache) (nach ICD-10-GM-2027)
  • R47.1   Dysarthrie und Anarthrie

Behinderung

26
Mod. Rankin-Scale bei Aufnahme
0 = Keine Symptome
1 = Keine wesentliche Funktionseinschränkung
2 = Geringgradige Funktionseinschränkung
3 = Mäßiggradige Funktionseinschränkung
4 = Mittelschwere Funktionseinschränkung
5 = Schwere Funktionseinschränkung
Der Funktionszustand des Patienten / der Patientin, erfasst mit dem Modified Rankin Scale (validierte deutsche Fassung nach Berger et al., 1999) soll am Tag der Aufnahme sowie bei Entlassung/Verlegung dokumentiert werden.

Die einzelnen Kategorien des Rankin Scale sind wie folgt definiert:

0 = Keine Symptome

1 = Keine wesentlichen Funktionseinschränkung trotz Symptomen (kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten

2 = Geringgradige Funktionseinschränkung (unfähig alle früheren Aktivitäten zu verrichten, ist aber in der Lage die eigenen Angelegenheiten ohne Hilfe zu erledigen)

3 = Mäßiggradige Funktionseinschränkung (bedarf einiger Unterstützung, ist aber in der Lage, ohne Hilfe zu gehen)

4 = Mittelschwere Funktionseinschränkung (unfähig ohne Hilfe zu gehen, ohne Hilfe für die eigenen körperlichen Bedürfnisse zu sorgen)

5 = Schwere Funktionseinschränkung (bettlägerig, inkontinent, bedarf ständiger Pflege und Aufmerksamkeit)
27
Neglect bei Aufnahme
0 = nicht
1 = mäßig
2 = schwer
3 = nicht beurteilbar
Als Neglect (von lateinisch: neglegere = nicht wissen, vernachlässigen) wird in der Neurologie eine Störung der Aufmerksamkeit bezeichnet, die durch eine Schädigung im Gehirn (Hirnläsion) hervorgerufen wird und die dadurch charakterisiert ist, dass der Betroffene die der Hirnläsion gegenüberliegende Seite seiner Umgebung bzw. des eigenen Körpers nicht oder nur schlecht wahrnimmt bzw. missachtet. In diesem Feld ist die Ausprägung des Neglect anhand der entsprechenden Schweregrade anzugeben. Bei komatösen Patientinnen / Patienten ist 3 = nicht beurteilbar auszuwählen.

Frühreha Barthel

Der Frühreha-Barthel ist ebenfalls am Aufnahmetag zu dokumentieren. Die einzelnen Variablen sind mit „keine Störung“ (0) bzw. „Störung vorhanden“ (-50), außer bei "Schwerer Verständigungsstörung" (-25) zu bewerten.
28.1
Intensivmedizinisch überwachungsbedürftige Störung
0 = Keine Störung
-50 = Störung vorhanden
z.B. vegetative Krise, Serie von Anfällen oder Status epilepticus
28.2
Absaugpflichtiges Tracheostoma
0 = Keine Störung
-50 = Störung vorhanden
Wegen des Schlaganfalls bzw. aufgetretener Komplikationen aktuell angelegtes Tracheostoma, häufiges Absaugen wegen starker Verschleimung notwendig, Frequenz übersteigt deutlich die übliche Bronchealtoilette bei Tracheostoma.
28.3
Dauerhafte / Intemittierende Beatmung
0 = Keine Störung
-50 = Störung vorhanden
z.B. invasive Beatmungsform, aber auch CPAP-Therapie im Rahmen der Beatmungsentwöhnung
28.4
Schwere Verständigungsstörung
0 = Keine Störung
-25 = Störung vorhanden
Keine oder kaum verbale oder nonverbale Kommunikation möglich auf Grund schwerer Sprachverständnisstörung.
28.5
Beaufsichtigungspflichtige Schluckstörung
0 = Keine Störung
-50 = Störung vorhanden
Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr erfolgt im Rahmen eines Schluckprotokolls wegen Aspirationsgefahr unter ständiger Überwachung mehr als 3-mal am Tag, d.h. auch außerhalb der Hauptmahlzeiten.

Barthel-Index (nach Hamburger Manual)

29.1
Lagewechsel Bett-Stuhl
0 = vollständig abhängig
5 = große Unterstützung
10 = geringe Unterstützung
15 = vollständig selbstständig
Vollständig selbstständig (15 Punkte)
  • Patient(in) transferiert sich komplett unabhängig aus einer liegenden Position in einen Stuhl/Rollstuhl und umgekehrt. Der/Die Patient(in) kommt aus dem Liegen zu einer sitzenden Position an der Bettkante (positioniert ggf. den Rollstuhl korrekt) und transferiert sich sicher auf den Stuhl/Rollstuhl. Umgekehrt führt er/sie (nachdem er/sie ggf. den Rollstuhl korrekt positioniert, die Bremsen betätigt und die Fußrasten angehoben hat) den Transfer vom Stuhl/Rollstuhl zum Bett sicher durch und legt sich aus der sitzenden Position an der Bettkante hin.
Geringe Unterstützung (10 Punkte)
  • Patient(in) benötigt beim Aufrichten in den Sitz an die Bettkante und/oder beim Transfer Bettkante-Stuhl/Rollstuhl und zurück Aufsicht oder geringe Hilfe (ungeschulte Laienhilfe).
Große Unterstützung (5 Punkte)
  • Patient(in) benötigt beim Aufrichten in den Sitz an die Bettkante und/oder Transfer Bettkante-Stuhl/Rollstuhl und zurück erhebliche Hilfe (geschulte Laienhilfe oder Professionelle Hilfe).
Vollständig abhängig (0 Punkte)
  • Patient(in) wird aufgrund seiner körperlichen oder sonstigen Befindlichkeit nicht aus dem Bett transferiert.
29.2
Fortbewegung
0 = vollständig abhängig
5 = große Unterstützung
10 = geringe Unterstützung
15 = vollständig selbstständig
Vollständig selbständig (15 Punkte)
  • Patient(in) kommt ohne Aufsicht oder zusätzliche personelle Hilfe vom Sitzen in den Stand und geht selbstständig mindestens 50 m ohne Gehwagen. Er/Sie kann einen Stock oder Unterarmgehstützen benutzen, muss diese Hilfsmittel aber selbstständig in die richtige Position für die Benutzung bringen und sie nach dem Hinsetzen zur Seite stellen können.
Geringe Unterstützung (10 Punkte)
  • Patient(in) kommt ohne Aufsicht oder zusätzliche personelle Hilfe vom Sitzen in den Stand und geht selbstständig mindestens 50 m mit Hilfe eines Gehwagens
Große Unterstützung (5 Punkte)
  • Patient(in) kommt – ggf. mit Laienhilfe – vom Sitzen in den Stand und bewältigt Strecken im Wohnbereich mit Laienhilfe oder am Gehwagen gehend.
    ALTERNATIV: Er/Sie bewältigt Strecken im Wohnbereich komplett selbstständig im Rollstuhl.
Vollständig abhängig (0 Punkte)
  • Patient(in) erfüllt diese Voraussetzungen nicht.

STATIONÄRER VERLAUF

30
Durchführung der Dysphagiediagnostik (FEES/VFSS)
0 = nein
1 = ja
Ja ist anzugeben, wenn mindestens 1 FEES oder VFSS im Rahmen der Dysphagiediagnostik im stationären Verlauf durchgeführt wurde.
wenn Feld 30 = 1
31
Anzahl der durchgeführten FEES oder VFSS während des Aufenthaltes
 
-
32
Zentrales Monitoring
0 = nein
1 = ja
-
33
Deckelung
0 = nein
1 = ja
Hier ist dann „ja“ anzugeben, wenn der Eingriff innerhalb des zeitlichen Aufenthaltes der stationären Frührehabilitation, unabhängig vom Erbringer der Leistung erfolgt ist.
34
Beatmung erfolgt
0 = nein
1 = ja
Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.

"Ja" wird aus den Routinedaten generiert, wenn der/die Patient(in) mindestens 1 Stunde beatmet wurde.
wenn Feld 34 = 1
35
Beatmungsstunden
Angabe in: Stunden
Gültige Angabe: >= 1 Stunden
Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.
36
Wurde in der Patientenakte dokumentiert, dass während des Krankenhausaufenthalts eine palliative Therapiezielsetzung festgelegt wurde?
0 = nein
1 = ja
Hat die Patientin / der Patient Wünsche bezüglich lebenserhaltender oder lebensverlängernder Maßnahmen, z. B. in Form einer Patientenverfügung hinterlegt oder sind diese in anderer Form festgelegt worden und in dokumentierter Form in die Therapiezielsetzung eingeflossen?
37
Neu erworbene Isolierungspflicht
0 = nein
1 = ja
Isolierungspflicht aufgrund einer während des Aufenthaltes diagnostizierten Keimkolonisation oder -infektion. Eine vorbestehende Isolierungspflicht ist nicht eingeschlossen.

Behandlungsrelevante Komplikationen (Nur im Verlauf erworben)

Es werden nur Komplikationen erfasst, die im Verlauf des jetzigen stationären Aufenthaltes entwickelt wurden und diagnostik- und/oder behandlungspflichtig sind. Sind keine Komplikationen aufgetreten, bitte „nein“ ankreuzen.
38
Komplikationen
0 = nein
1 = ja
-
wenn Feld 38 = 1
39.1
1 - Klinisch relevante Blutung
1 = ja
-
39.2
3 - Epileptischer Anfall
1 = ja
Klinisch gesicherter zerebraler Krampfanfall
39.3
4 - Trachealstenose
1 = ja
-
39.4
5 – Sepsis
1 = ja
Systematische Antwort auf eine Infektion, manifestiert durch mindestens zwei der folgenden Bedingungen:

Temp. > 38 °C oder < 36 °C oder Leucocytose >12000 Zellen/mm³ bzw. 10 % unreife Formen oder Herzfrequenz > 90 Schläge/min oder Infektion mit methicillinresistentem staphylococcus aureus

Informationen in der entsprechenden Leitlinie unter:
S3-Leitlinie Sepsis - Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge:
https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/079-001
39.5
6 – Hydrozephalus
1 = ja
Klinische Symptome mit radiologisch gesichertem Befund
39.6
7 – Pneumonie
1 = ja
Es sollen nur Patientinnen / Patienten dokumentiert werden, die ihre Pneumonie im Krankenhaus entwickelt haben (d.h., die nicht den Kriterien für das bundesweite QS-Modul Ambulant erworbene Pneumonie entsprechen). Informationen zur Epidemiologie, Diagnostik und Therapie erwachsener Patienten mit nosokomialer Pneumonie in der entsprechenden S3-Leitlinie unter: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/020-013 Die Leitlinie beinhaltet Empfehlungen, wann die Diagnose „Pneumonie“ vorliegt (Kapitel 6).
39.7
8 - Thrombose / Lungenembolie
1 = ja
Klinische Symptome/Untersuchungsbefund und/oder bildgebender Nachweis des Thrombus/Embolus
39.8
9 - Pleuraerguss
1 = ja
-
39.9
10 - Dekubitus ab Stadium/Kategorie 2
1 = ja
Klinischer Untersuchungsbefund (Hautdefekt ab Stadium/Kategorie II)
wenn Feld 39.9 = 1
40.1
Stadium/Kategorie 2-4
2 - 4
Angabe des Hautzustandes nach an EPUAP angelehnte Stadieneinteilung des Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) ab Stadium 2.
40.2
11 - Hirninfarkt (Re-Infarkt)
1 = ja
Klinisch und evtl. bildmorphologisch gesicherter (erneuter) Hirninfarkt
40.3
13 - Harnwegsinfektion
1 = ja
Klinische Symptome und Leukozyturie oder Bakteriurie
40.4
16 - Sturzereignis
1 = ja
-
40.5
99 - Andere Komplikation(en)
1 = ja
Sonstige hier nicht aufgeführte Komplikationen
41
Verlegt wegen Komplikation Nr.
-
Sollte eine der angegebenen Komplikationen zur Verlegung des Patienten / der Patentin führen, ist hier der entsprechende Zahlencode für die Komplikation zu vermerken (z.B. Harnwegsinfektion = 13)

BEHANDLUNGSENDE

Status bei Entlassung

Das Vorliegen der folgenden Parameter am Tag der Entlassung/Verlegung ist zu dokumentieren. Bei verstorbenen Patientinnen / Patienten ist keine Erfassung dieser Parameter erforderlich.
42.1
Trachealkanüle
1 = ja
-
42.2
ZVK
1 = ja
Zentraler Venenkatheter (ZVK)
42.3
Passagere Liquorableitung
1 = ja
-
42.4
Suprapubischer Katheter
1 = ja
-
42.5
Transurethaler Katheter
1 = ja
-
42.6
Ernährung über nasogastrale Sonde
1 = ja
-
42.7
Ernährung über PEG/PEJ
1 = ja
Perkutane endoskopische Gastrostomie / Jejunostomie (PEG/PEJ)
42.8
Dialysepflicht
1 = ja
-
42.9
Isolierungspflicht
1 = ja
Angabe aller Keimkolonisationen und/oder -infektionen, die zu einer Isolierung der Patientin / des Patienten führen.
43.1
Dekubitus ab Stadium/Kategorie 2
1 = ja
Klinischer Untersuchungsbefund
wenn Feld 43.1 = 1
43.2
Stadium/Kategorie 2-4
(bei mehrfachen Dekubitus Angabe des höchstgradigen Dekubitus)
2 - 4
Angabe des Hautzustandes nach an EPUAP angelehnte Stadieneinteilung des Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) ab Stadium 2.
44
Vorgenanntes trifft nicht zu
1 = ja
Sollten keine unter den Feldern 42 und 43.1 genannten Erkrankungen bzw. Versorgungsmaßnahmen vorliegen, ist dieses Feld auszufüllen.

Neurologischer Befund

Am Tag der Entlassung/Verlegung vorliegende Störungen. Bei verstorbenen Patientinnen / Patienten entfallen die Angaben „Bei Entlassung/Verlegung“
45
Bewusstseinslage
1 = wach
2 = somnolent/soporös
3 = komatös
1 = wach: adäquate Reaktion auf Ansprache und Aufforderungen
2 = somnolent/soporös:
  • Es besteht eine beständige Schläfrigkeit oder Schlafneigung, die durch einfache Weckreize aber noch jederzeit unterbrochen werden kann. Keine spontanen sprachlichen Äußerungen; wenn doch, dann unverständlich (Murmeln). Reflexe sind erhalten. Herabgesetzte Konzentration und Aufmerksamkeit.
  • Schlafgleicher Zustand, aus dem Betroffene nur mit Mühe und unter Anwendung starker Reize, etwa Schmerzreize, geweckt werden können. (keine Orientiertung, keine sprachlichen Äußerungen, keine Reflexe)
3 = Koma: Bewusstlosigkeit, auch auf starke Schmerzreize keine Reaktion

Dysphagie/Aphasie/Dysarthrie

46.1
Dysphagie
0 = nein
1 = ja
2 = nicht beurteilbar
Bei Bewusstseinsstörung und mangelnder Kopfhaltung wird immer eine Schluckstörung angenommen und ist so zu dokumentieren. Schluckstörung (nach ICD-10-GM-2027)
  • R13.0   Dysphagie mit Beaufsichtigungspflicht während der Nahrungsaufnahme
  • R13.1   Dysphagie bei absaugpflichtigem Tracheostoma mit (teilweise) geblockter Trachealkanüle
  • R13.9   Sonstige und nicht näher bezeichnete Dysphagie (Schluckbeschwerden o.n.A.)
46.2
Aphasie
0 = nein
1 = ja
2 = nicht beurteilbar
Wortfindungsstörung bei erhaltenem Begriffs- und Sprachverständnis, Sprachbeschränkung auf Lautautomatismen (nach ICD-10-GM-2027)
  • R47.0   Dysphasie und Aphasie (exkl. progressive isolierte Aphasie G31.0)
46.3
Dysarthrie
0 = nein
1 = ja
2 = nicht beurteilbar
Störung der Aussprache (z.B.: verwaschene Aussprache) (nach ICD-10-GM-2027)
  • R47.1   Dysarthrie und Anarthrie

Behinderung

47
Mod. Rankin-Scale
0 = Keine Symptome
1 = Keine wesentliche Funktionseinschränkung
2 = Geringgradige Funktionseinschränkung
3 = Mäßiggradige Funktionseinschränkung
4 = Mittelschwere Funktionseinschränkung
5 = Schwere Funktionseinschränkung
6 = Tod
Der Funktionszustand der Patientin / des Patienten, erfasst mit dem Modified Rankin Scale (validierte deutsche Fassung nach Berger et al., 1999) soll am Tag der Aufnahme sowie bei Entlassung/Verlegung dokumentiert werden.

Die einzelnen Kategorien des Rankin Scale sind wie folgt definiert:

0 = Keine Symptome

1 = Keine wesentlichen Funktionseinschränkung trotz Symptomen (kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten

2 = Geringgradige Funktionseinschränkung (unfähig alle früheren Aktivitäten zu verrichten, ist aber in der Lage die eigenen Angelegenheiten ohne Hilfe zu erledigen)

3 = Mäßiggradige Funktionseinschränkung (bedarf einiger Unterstützung, ist aber in der Lage, ohne Hilfe zu gehen)

4 = Mittelschwere Funktionseinschränkung (unfähig ohne Hilfe zu gehen, ohne Hilfe für die eigenen körperlichen Bedürfnisse zu sorgen)

5 = Schwere Funktionseinschränkung (bettlägerig, inkontinent, bedarf ständiger Pflege und Aufmerksamkeit)

6 = Tod
48
Neglect
0 = nicht
1 = mäßig
2 = schwer
3 = nicht beurteilbar
Als Neglect (von lateinisch: neglegere = nicht wissen, vernachlässigen) wird in der Neurologie eine Störung der Aufmerksamkeit bezeichnet, die durch eine Schädigung im Gehirn (Hirnläsion) hervorgerufen wird und die dadurch charakterisiert ist, dass der Betroffene die der Hirnläsion gegenüberliegende Seite seiner Umgebung bzw. des eigenen Körpers nicht oder nur schlecht wahrnimmt bzw. missachtet. In diesem Feld ist die Ausprägung des Neglect anhand der entsprechenden Schweregrade anzugeben. Bei komatösen Patientinnen / Patienten ist 3 = nicht beurteilbar auszuwählen.

Therapieminuten

49
Anzahl geleisteter Therapieminuten gesamt
 
Gesamtanzahl geleisteter Therapieminuten aus allen Therapiebereichen gemäß OPS 8-552.
49.1
Davon Angabe ergotherapeutischen Therapieminuten möglich?
0 = nein
1 = ja
Ja ist anzugeben, wenn aus dem Klinikinformationssystem die in der Ergotherapie erbrachten Therapieminuten einzeln erhoben werden können.
wenn Feld 49.1 = 1
49.2
Davon ergotherapeutische Therapieminuten
 
Durchgeführte Ergotherapie. Angabe in Minuten.
49.3
Davon Angabe physiotherapeutischen Therapieminuten möglich?
0 = nein
1 = ja
Ja ist anzugeben, wenn aus dem Klinikinformationssystem die in der Physiotherapie erbrachten Therapieminuten einzeln erhoben werden können.
wenn Feld 49.3 = 1
49.4
Davon physiotherapeutische Therapieminuten
 
Durchgeführte Physiotherapie/Krankengymnastik. Angabe in Minuten.
49.5
Angabe logopädischer Therapieminuten möglich?
0 = nein
1 = ja
Ja ist anzugeben, wenn aus dem Klinikinformationssystem die in der Logotherapie erbrachten Therapieminuten einzeln erhoben werden können.
wenn Feld 49.5 = 1
49.6
Davon logopädische Therapieminuten
 
Durchgeführte Logopädie/fazioorale Therapie. Angabe in Minuten.
49.7
Angabe Therapieminuten der therapeutischen Pflege möglich?
0 = nein
1 = ja
Ja ist anzugeben, wenn aus dem Klinikinformationssystem die in der therapeutische Pflege erbrachten Therapieminuten einzeln erhoben werden können.
wenn Feld 49.7 = 1
49.8
Davon Therapieminuten der therapeutischen Pflege
 
Durchgeführte Therapieminuten ind er therapeutischen Pflege. Angabe in Minuten.
50
Psychologische Mitbehandlung
0 = nein
1 = ja
Durchgeführte (Neuro-)Psychologie.
51
Atemtherapie
0 = nein
1 = ja
Gemäß OPS 8-552 können Leistungen der durch Atmungstherapeuten durchgeführten Atmungstherapie auf die tägliche Therapiezeit angerechnet werden, wenn das therapeutische Konzept der Frührehabilitationseinrichtung Atmungstherapie vorsieht.

Frühreha Barthel

Der Frühreha-Barthel ist ebenfalls am bei Entlassung/Verlegung (exkl.bei Verstorbenen) zu dokumentieren. Die einzelnen Variablen sind mit „keine Störung“ (0) bzw. „Störung vorhanden“ (-50), außer bei "Schwerer Verständigungsstörung" (-25) zu bewerten.
52.1
Intensivmedizinisch überwachungsbedürftige Störung
0 = Keine Störung
-50 = Störung vorhanden
z.B. vegetative Krise, Serie von Anfällen oder Status epilepticus
52.2
Absaugpflichtiges Tracheostoma
0 = Keine Störung
-50 = Störung vorhanden
Wegen des Schlaganfalls bzw. aufgetretener Komplikationen aktuell angelegtes Tracheostoma, häufiges Absaugen wegen starker Verschleimung notwendig, Frequenz übersteigt deutlich die übliche Bronchealtoilette bei Tracheostoma.
52.3
Dauerhafte / Intemittierende Beatmung
0 = Keine Störung
-50 = Störung vorhanden
z.B. invasive Beatmungsform, aber auch CPAP-Therapie im Rahmen der Beatmungsentwöhnung
52.4
Schwere Verständigungsstörung
0 = Keine Störung
-25 = Störung vorhanden
Keine oder kaum verbale oder nonverbale Kommunikation möglich auf Grund schwerer Sprachverständnisstörung.
52.5
Beaufsichtigungspflichtige Schluckstörung
0 = Keine Störung
-50 = Störung vorhanden
Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr erfolgt im Rahmen eines Schluckprotokolls wegen Aspirationsgefahr unter ständiger Überwachung mehr als 3-mal am Tag, d.h. auch außerhalb der Hauptmahlzeiten.

Barthel-Index (nach Hamburger Manual)

53.1
Lagewechsel Bett-Stuhl
0 = vollständig abhängig
5 = große Unterstützung
10 = geringe Unterstützung
15 = vollständig selbstständig
Vollständig selbstständig (15 Punkte)
  • Patient(in) transferiert sich komplett unabhängig aus einer liegenden Position in einen Stuhl/Rollstuhl und umgekehrt. Der/Die Patient(in) kommt aus dem Liegen zu einer sitzenden Position an der Bettkante (positioniert ggf. den Rollstuhl korrekt) und transferiert sich sicher auf den Stuhl/Rollstuhl. Umgekehrt führt er/sie (nachdem er/sie ggf. den Rollstuhl korrekt positioniert, die Bremsen betätigt und die Fußrasten angehoben hat) den Transfer vom Stuhl/Rollstuhl zum Bett sicher durch und legt sich aus der sitzenden Position an der Bettkante hin.
Geringe Unterstützung (10 Punkte)
  • Patient(in) benötigt beim Aufrichten in den Sitz an die Bettkante und/oder beim Transfer Bettkante-Stuhl/Rollstuhl und zurück Aufsicht oder geringe Hilfe (ungeschulte Laienhilfe).
Große Unterstützung (5 Punkte)
  • Patient(in) benötigt beim Aufrichten in den Sitz an die Bettkante und/oder Transfer Bettkante-Stuhl/Rollstuhl und zurück erhebliche Hilfe (geschulte Laienhilfe oder Professionelle Hilfe).
Vollständig abhängig (0 Punkte)
  • Patient(in) wird aufgrund seiner körperlichen oder sonstigen Befindlichkeit nicht aus dem Bett transferiert.
53.2
Fortbewegung
0 = vollständig abhängig
5 = große Unterstützung
10 = geringe Unterstützung
15 = vollständig selbstständig
Vollständig selbständig (15 Punkte)
  • Patient(in) kommt ohne Aufsicht oder zusätzliche personelle Hilfe vom Sitzen in den Stand und geht selbstständig mindestens 50 m ohne Gehwagen. Er/Sie kann einen Stock oder Unterarmgehstützen benutzen, muss diese Hilfsmittel aber selbstständig in die richtige Position für die Benutzung bringen und sie nach dem Hinsetzen zur Seite stellen können.
Geringe Unterstützung (10 Punkte)
  • Patient(in) kommt ohne Aufsicht oder zusätzliche personelle Hilfe vom Sitzen in den Stand und geht selbstständig mindestens 50 m mit Hilfe eines Gehwagens
Große Unterstützung (5 Punkte)
  • Patient(in) kommt – ggf. mit Laienhilfe – vom Sitzen in den Stand und bewältigt Strecken im Wohnbereich mit Laienhilfe oder am Gehwagen gehend.
    ALTERNATIV: Er/Sie bewältigt Strecken im Wohnbereich komplett selbstständig im Rollstuhl.
Vollständig abhängig (0 Punkte)
  • Patient(in) erfüllt diese Voraussetzungen nicht.